Tràn khí màng phổi: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Đánh giá post

Hội chứng Tràn khí màng phổi là một bệnh lý nguy hiểm liên quan đến phổi và đường hô hấp và có thể dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp thời. Để biết thêm về những thông tin cụ thể và các cách cấp cứu cũng như chăm sóc người bệnh bị tràn khí màng phổi, bạn đọc hãy cùng Nhà thuốc Ngọc Anh tìm hiểu thông qua bài viết dưới đây.

Tràn khí màng phổi là gì ?

Về mặt giải phẫu: Màng phổi gồm 2 lớp thanh mạc bao quanh phổi là lá thành và lá tạng.

  • Lá tạng: Là một màng luồn vào giữa các khe gian thùy phổi và bám dính vào mặt ngoài nhu mô phổi.
  • Lá thành: Là lớp màng che phủ mặt trong lồng ngực và sát với phổi.

Lá tạng quặt ngược ra ở rốn phổi để liên kết với lá thành. Giữa lá thành và lá tạng là khoang màng phổi. Ở người bình thường, chỉ có một lớp thanh dịch bên trong khoang màng phổi và không hề có không khí. Thể tích lồng ngực tăng lên khi chúng ta hít vào sẽ khiến lá thành tách khỏi lá tạng và đi theo lồng ngực. Điều này tạo nên áp suất âm lồng ngực khiến máu về tim dễ dàng và phổi cũng di chuyển linh động. Đồng thời, để cân bằng lại áp lực trong khoang màng phổi, lá tạng và nhu mô phổi phải nở ra.

Tràn khí màng phổi là hiện tượng xuất hiện không khí ở giữa 2 lá màng phổi. Lượng khí này làm xẹp phổi bằng cách ép vào phía ngoài của phổi và làm tăng áp lực ở phổi. Tràn khí màng phổi có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi.

Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi

Phân loại tràn khí màng phổi

Theo nguyên nhân

Phân loại tràn khí màng phổi theo nguyên nhân gồm:

Tràn khí màng phổi do chấn thương

Các vết thương hở, chấn thương do bị đâm xuyên hoặc sơ ý trong các thủ thuật như chọc và sinh thiết phổi – màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn – tĩnh mạch trung tâm, thông khí nhân tạo.

Tràn khí màng phổi tự phát

Xảy ra không rõ nguyên nhân và rất đột ngột. Trong đó, tràn khí màng phổi tự phát có 2 loại:

  • Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: Bệnh xuất hiện trong độ tuổi từ 20-40 và ở nam mắc nhiều hơn nữ. Tình trạng này hay gặp ở những người gầy, thường biểu hiện vào lúc nghỉ ngơi. Đặc biệt, bệnh thường xảy ra ở các bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi hoặc các chấn thương liên quan đến phổi. Cơ chế dẫn đến tình trạng này là sự tự vỡ của các bóng khí hoặc kén khí dưới màng phổi.
  • Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: bệnh có tiên lượng xấu hơn tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Bệnh xuất hiện hầu hết ở các bệnh nhân có tiền sử bị bệnh phổi và làm giảm dung tích phổi ở những bệnh nhân này.

Theo áp lực khoang màng phổi

Ngoài ra, còn có thể phân loại theo áp lực khoang màng phổi như sau:

Tràn khí màng phổi áp lực (có van)

Đo áp lực khoang màng phổi dương tính. Tình trạng này làm cản trở máu tĩnh mạch về tim và gây chèn ép phổi do sự tích tụ không khí trong khoang màng phổi. Điều này xảy ra khi có vết thương xuyên thành ngực hoặc tổn thương phổi làm cho không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được (tạo van 1 chiều). Tràn khí màng phổi áp lực thường xảy ra ở các trường hợp: Bệnh nhân thở máy, bệnh nhân từng bị tràn khí màng phổi do chấn thương hở nhưng vết thương chưa được bịt kín sau xử trí, hoặc người bệnh được chỉ định đặt ven tĩnh mạch trung tâm nhưng thực hiện thất bại. Cần cấp cứu khẩn cấp đối với bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực. Do khi để lâu, van khí sẽ khiến lồng ngực tràn khí căng phồng nhưng phổi bên có van bị xẹp lại, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, nguy cơ cao sẽ xảy ra biến chứng suy hô hấp cấp và trụy tim mạch, dễ dẫn đến tử vong.

Tràn khí màng phổi kín

Đo áp lực khoang màng phổi âm tính. Ở trường hợp này vết thương hở trên màng phổi đã được bịt lại. Đây là tình trạng có tiên lượng tốt và thông thường, theo thời gian khí màng phổi sẽ tự hấp thu mà không cần các can thiệp.

Tràn khí màng phổi hở

Đo áp lực khoang màng phổi bằng 0 (tương đương áp lực khí quyển). Thăm khám hoặc chụp X-quang thấy chỗ rách trên màng phổi vẫn tồn tại. Dẫn đến việc không khí lưu thông và áp lực khoang màng phổi gần như bằng áp lực khí quyển.

Nguyên nhân dẫn đến tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi xảy ra do không khí đi vào khoang màng phổi theo các con đường:

  • Ở người bệnh bị rách lá tạng: Không khí qua đường hô hấp tới phế nang và vào màng phổi.
  • Các vi sinh vật tự sản sinh không khí trong khoang màng phổi.
  • Ở người bệnh có chấn thương hở, vết thương xuyên thủng thành ngực: Không khí đi qua thành ngực, hoặc thực quản, trung thất, cơ hoành.

Đối với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có nguyên nhân từ các loại bệnh sau:

  • Nhóm phổ biến: Lao phổi, hen, COPD, phổi nhiễm nấm Pneumocystis jiroveci, viêm phổi hoại tử, xơ nang.
  • Nhóm kém phổ biến: Xơ hóa phổi tự phát, ung thư phổi, u hạch mạch bạch huyết.

Chẩn đoán tràn khí màng phổi

Dựa vào biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện bệnh ở các thể tràn khí màng phổi có thể không giống nhau và còn phụ thuộc vào mức độ cấp tính và lượng khí trong khoang. Dưới đây là các triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân tràn khí màng phổi:

  • Bệnh nhân khó thở, mức độ phổi bị xẹp sẽ quyết định mức độ nhẹ – nặng của triệu chứng.
  • Bệnh nhân đau tức ngực, do bị không khí chèn ép lên phổi nên bệnh nhân cảm thấy ngực bị đè nén.
  • Lồng ngực đau dữ dội và đột ngột. Lan từ bên phổi bị thương sang các cơ quan xung quanh. Người bệnh không dám thở sâu do đau.
  • Bệnh nhân có thể bị sốc, choáng, hôn mê, hạ huyết áp, tăng nhịp tim, chân tay vã mồ hôi.
  • Bệnh nhân ho khan liên tục và dai dẳng. Ngực sẽ đau hơn theo cơn ho.

Khi tiến hành kiểm tra và thăm khám phổi, phát hiện tình trạng căng phồng, kém di động của lồng ngực. Các khoảng liên sườn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm. Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da như ấn da lạo xạo, mắt híp, cổ bạnh.

Cận lâm sàng

  • Chụp CT thấy các kén khí hoặc bóng khí.
  • Chụp X-quang lồng ngực: Thấy phổi tăng sáng, viền khí không có vân phổi giữa phổi và lá thành, đồng thời không cản quang. Các khoang gian sườn giãn rộng, trung thất bị đè đẩy và xuất hiện sự di lệch khí quản.
  • Sử dụng phương pháp soi màng phổi.
X quang lồng ngực chẩn đoán tràn khí màng phổi
X quang lồng ngực chẩn đoán tràn khí màng phổi

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt tràn khí màng phổi với một số bệnh sau:

  • Bóng vú và nếp da cơ thành ngực ở phụ nữ.
  • Kén khí phổi: Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, các kén khí xuất hiện từ đầu, có thành kén mỏng và tiếp giáp với thành ngực một góc nhọn. Cần làm cắt lớp vi tính ngực để chẩn đoán phân biệt.
  • Giãn phế nang nặng: Chụp X-quang thấy nhu mô phổi áp sát thành ngực, có hiện tượng rất sáng ở 2 bên trường phổi. Bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện của suy hô hấp mạn tính.

Hình ảnh tràn khí màng phổi trên X-quang

Chụp X-quang là gì?

Các thiết bị khoa học tiên tiến đã và đang hỗ trợ rất nhiều cho nền y học hiện đại. Phải kể đến là máy chụp X-quang. Máy chụp X-quang phát ra các chùm tia X có bức xạ cao. Các tia X này đi xuyên qua cơ thể gồm: các bộ phận chứa dịch, các mô mềm, … Từ đó thu được các hình ảnh của xương, phổi, tim, gan, mạch máu,… trên phim X-quang. Đây là 1 trong các cận lâm sàng luôn được chỉ định để giúp các bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh.

Quy trình chụp X-quang bao gồm:

  • Bước 1: Kỹ thuật viên hoặc Bác sĩ hình ảnh hướng dẫn bệnh nhân nằm hoặc ngồi sao cho phù hợp với máy chụp. Cần đặt phim X-quang phía sau bộ phận muốn chụp.
  • Bước 2: Kỹ thuật viên sang phòng bên khởi động máy. Tia X đi xuyên qua cơ thể và phản chiếu các bộ phận lên phim X-quang ở phía sau.
  • Bước 3: Bác sĩ nhận phim và phân tích. Các mô mềm, cơ hoặc tạng đặc phản chiếu lên phim X-quang thường sẽ là màu xám. Các cấu trúc đặc và cứng như xương sẽ cho hình ảnh màu trắng. Những vùng rỗng hoặc chứa khí sẽ cho hình ảnh màu đen trên phim.

Hình ảnh tràn khí màng phổi trên phim X-quang

Khi chụp X-quang ngực ở bệnh nhân tràn khí màng phổi sẽ thu được hình ảnh phổi tăng sáng, phổi bị chèn ép và xẹp lại, không thấy vân phổi nhưng đường viền lá tạng lại rõ, bờ lá tạng lồi về thành ngực, các khoang gian sườn giãn rộng, vòm hoành hạ xuống, đôi khi thấy di lệch khí quản, trung thất và tim bị đẩy sang bên phổi lành.

Hình ảnh X-quang ngực là một trong các cận lâm sàng rất quan trọng để các bác sĩ chẩn đoán và đánh giá mức độ tràn khí màng phổi ở bệnh nhân. Chụp X-quang là phương pháp chẩn đoán tràn khí màng phổi bằng hình ảnh đơn giản, dễ thực hiện nhưng có độ chính xác cao.

Tư thế hiệu quả để hình ảnh phổi rõ nét khi chụp là người bệnh đứng và đặt ngực thẳng với máy. Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên cần yêu cầu người bệnh thở ra tối đa.

Để thu được những hình ảnh rõ nét và chính xác nhất nhằm phục vụ cho chẩn đoán, người bệnh nên thực hiện đúng theo các hướng dẫn của bác sĩ và các cán bộ y tế.

Biến chứng của tràn khí màng phổi

Không khí vẫn bị rò rỉ qua màng phổi. Nếu không phẫu thuật vá lỗ rò và ngăn chặn dứt điểm việc khí đi qua màng phổi thì người bệnh vẫn sẽ tiếp tục bị chèn ép phổi do không khí rò rỉ ra. Việc đặt ống dẫn lưu để hút khí chỉ có tác dụng tạm thời.

  • Chèn ép tim: Xảy ra khi người bệnh bị tràn khí màng phổi nhưng không được phát hiện và điều trị kịp thời. Chèn ép tim khiến hoạt động tim không còn được như bình thường, lượng máu từ tim đến các cơ quan giảm và lượng máu về tim cũng giảm. Biến chứng này vô cùng nguy hiểm và cần được cấp cứu xử trí ngay, nếu không bệnh nhân có thể sẽ tử vong.
  • Thiếu Oxy: Không khí chèn ép và làm xẹp phổi. Dẫn đến lượng oxy vào phổi bị ít đi và oxy vào máu cũng bị giảm. Lượng oxy trong máu giảm khiến các cơ quan ở xa nhận được rất ít oxy, có khi sẽ không đủ để tạo năng lượng hoạt động. Rất nguy hiểm và có thể dẫn đến tử vong.
  • Sốc: Biến chứng này là hệ quả của việc thiếu oxy và chất dinh dưỡng đến các cơ quan. Bệnh nhân tụt huyết áp rất thấp và có thể sẽ tử vong nếu không cấp cứu kịp thời. Người nhà cũng cần để ý chăm sóc bệnh nhân sau cơn sốc để tình trạng không nặng lên.
  • Suy hô hấp: Nguyên nhân là do lượng oxy trong máu quá thấp. Bệnh nhân khó thở, rối loạn tri giác và nhịp tim, có thể rơi vào hôn mê hoặc ngủ gà. Nếu nặng thêm sẽ dẫn đến tử vong.
  • Tràn khí màng phổi trung thất: Quai động mạch chủ ở tim và trung thất bị đè ép, các dây thần kinh và động mạch, tĩnh mạch phổi cũng bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Dẫn đến người bệnh sẽ bị suy tim, suy hô hấp và có thể tử vong.

Cấp cứu bệnh nhân tràn khí màng phổi

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

Chỉ định

  • Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau thực hiện các thủ thuật (sinh thiết màng phổi, chọc tháo hút dịch màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực), lượng khí < 15% thể tích bên phổi bị tràn khí.
  • Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người trẻ, thể tích khí trong phổi > 20% thể tích bên phổi bị tràn khí. Có xuất hiện các triệu chứng ở người bệnh.
  • Cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân tràn khí màng phổi bị ngạt thở.

Các phương pháp

Thứ nhất: Sử dụng kim nhỏ nối với ống bơm tiêm 50mL (loại bơm điện) và cái ba chạc. Rút kim sau khi hút hết khí. Sau khi hút được 1 lít khí mà thấy khí chưa hết, vẫn ra đều thì cần phải xem xét chỉ định mở màng phổi.

Thứ 2: Sử dụng kim luồn (loại 14-16G) nối với ống bơm tiêm 50 mL , dây truyền dịch và cái ba chạc. Sau khi khí đã được hút hết, khóa cái ba chạc và kẹp dây truyền dịch trong khoảng 12 giờ. Đủ thời gian thì kiểm tra lại, rút kim luồn nếu không thấy TKMP tái phát.

Thứ 3: Đặt catheter (loại có nòng polyethylene) vào trong khoang màng phổi:

  •  Hút liên tục với áp lực âm 20cm (so với nước) cho đến khi khí trong màng phổi cạn hết, sau đó kẹp ống dẫn lưu trong vòng 24 giờ.
  •  Sau 24 giờ, nếu không thấy tràn khí màng phổi tái phát thì rút ống dẫn lưu. (Kiểm tra tái phát bằng cách chụp X-quang và khám lâm sàng)
  • Trong khi kẹp ống dẫn lưu cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên. Nếu thấy bệnh nhân có biểu hiện tràn khí dưới da hoặc khó thở nặng lên thì cần lập tức mở kẹp và hút khí trở lại.

Tỷ lệ thành công của chọc hút khí màng phổi đơn thuần là 50%.

Chỉ theo dõi đơn thuần

Chỉ định

Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí trong khoang màng phổi < 20% thể tích bên phổi bị tràn khí.

Cách thực hiện

  • Để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường và theo dõi thường xuyên.
  • Không cần chỉ định dẫn lưu do cơ thể có thể tự hấp thu khoảng 1,5% lượng khí mỗi ngày.
  • Cho bệnh nhân thở Oxy trong vòng 2-3 ngày với lượng Oxy 2-3 lít/phút.
  • Nếu muốn tăng tốc độ hấp thụ khí của cơ thể bệnh nhân thì cần làm giảm lượng nitơ trong màng phổi. Làm giảm nitơ bằng cách cho bệnh nhân thở thêm Oxy để làm tăng gradient áp suất của nitơ giữa khoang màng phổi và phổi.
  • Có thể kê thêm thuốc giảm đau, thuốc giảm ho cho bệnh nhân trong trường hợp cần thiết.
  • Trước khi để bệnh nhân ra viện cần khám kiểm tra lại và chụp X-quang lồng ngực 1 lần nữa.

Dẫn lưu tràn khí màng phổi

Chỉ định

  • Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do chấn thương.
  • Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. ( Áp dụng cho tất cả nguyên nhân )
  • Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau khi được thông khí nhân tạo.
  • Trường hợp chọc hút khí bằng kim thất bại đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (Có biểu hiện triệu chứng, lượng khí > 20% thể tích bên phổi bị tràn khí).
  • Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực (có van).
  • Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi kèm tràn dịch (máu) màng phổi.

Cách thực hiện

  • Chuẩn bị tư thế bệnh nhân và phim chụp X-quang phổi.
  • Kỹ thuật viên tiêm 0,5mg Atropin dưới da cho bệnh nhân.
  • Chọn điểm chọc ống: Ở bên ngực bị tràn khí, tìm đường giữa đòn của khoang liên sườn 2, 3.
  • Thực hiện sát khuẩn, gây tê và dẫn lưu vào khoang màng phổi.
  • Nối dây dẫn lưu với bình dẫn lưu hoặc máy hút khí. Chỉ cần dùng một bình dẫn lưu đối với tràn khí màng phổi không kèm dịch.
  • Cố định dẫn lưu vào bằng chỉ khâu vào da bệnh nhân. Để thắt lại dễ dàng khi rút ống, kỹ thuật viên/ bác sĩ sẽ đặt một đường khâu chữ U hoặc khâu túi quanh ống dẫn lưu.
  • Kiểm tra lại dẫn lưu 1 lần nữa. Nếu thực hiện không thành công hoặc khí vẫn bị rò rỉ sau 5 ngày hút dẫn khí liên tục. Cần báo lại và chuyển sang điều trị chuyên khoa ngoại.

Chăm sóc bệnh nhân tràn khí màng phổi

Để đảm bảo bệnh nhân được hồi phục và có tiến triển sức khỏe tốt, người nhà và cán bộ y tế cần để ý theo dõi và chăm sóc người bệnh thường xuyên. Sau đây là một số điều cần lưu ý khi chăm sóc bệnh nhân tràn khí màng phổi:

  • Chuẩn bị 1 chế độ ăn đầy đủ, nhiều dinh dưỡng cho bệnh nhân tăng cường sức khỏe: bổ sung vitamin, protein, rau xanh và hoa quả tươi.
  • Người bệnh cần được giữ không gian yên tĩnh, tiện cho việc nghỉ ngơi.
  • Đặt bệnh nhân nằm sao cho thoải mái nhất: Đầu cao 20-40cm, nằm nghiêng về bên tràn dịch.
  • Luôn ở bên để giúp bệnh nhân được thuận tiện nhất, giúp đỡ tối đa để bệnh nhân không phải gắng sức.
  • Hạn chế tối đa việc di chuyển bệnh nhân, nếu bắt buộc di chuyển thì cần phải làm hết sức nhẹ nhàng. Đặc biệt, tránh ảnh hưởng tới ống dẫn lưu ở những bệnh nhân đang đặt ống.
  • Thường xuyên nói chuyện, động viên, giải thích cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân bớt lo âu và giữ tinh thần phấn chấn, thoải mái.
  • Trường hợp cần thiết và được sự cho phép của Bác sĩ, có thể cho bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, thở oxy. Nhưng không được dùng thuốc ngủ vì sẽ làm hạn chế hô hấp của người bệnh.
  • Khuyến khích bệnh nhân tập ho mạnh, hít thở sâu.
  • Để chống xẹp phổi, viêm phổi, cần giúp bệnh nhân làm sạch đường hô hấp.
  • Thực hiện các chăm sóc cơ bản và y lệnh bác sĩ khi bệnh nhân bị sốt.
  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ) của bệnh nhân thường xuyên.
  • Theo dõi tình trạng đau ngực, ho, xem xét dấu hiệu suy hô hấp ở người bệnh.
  • Nếu bệnh nhân đang đặt ống dẫn lưu cần kiểm tra xem có bị kẹp, bị tắc hay nhiễm khuẩn ở vị trí nào không.
  • Nếu bệnh nhân có bất cứ tình trạng nào bất thường hoặc trở nặng. Lập tức báo cho bác sĩ để xử trí kịp thời.
  • Nếu người bệnh đã được xuất viện, người nhà cần để ý và nhắc nhở người bệnh về lịch tái khám cũng như thực hiện các hướng dẫn của bác sĩ.

Một số câu hỏi liên quan

Tràn khí màng phổi trong tiếng anh là gì?

Tràn khí màng phổi có tên gọi trong tiếng anh là: Pneumothorax.

Tràn khí màng phổi có nguy hiểm không?

Tràn khí màng phổi là một hội chứng hết sức nguy hiểm với các biến chứng đã được phân tích ở trên. Với cơ chế chèn ép tim, phổi và làm trì trệ hô hấp, người bệnh tràn khí màng phổi rất nhanh sẽ đối diện với các biến chứng nguy hiểm do không được điều trị kịp thời. Và nếu nặng hơn có thể bệnh nhân sẽ tử vong.

Do đó, người bệnh nếu có bất cứ biểu hiện nào nghi ngờ bị tràn khí màng phổi, cần đến ngay các cơ sở y tế để được thăm khám và điều trị sớm nhất.

Tràn khí màng phổi có tái phát không?

Theo điều tra, có khoảng 30% trường hợp bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tái phát. Thời gian thường là 3 năm đổ lại sau lần đầu điều trị tràn khí. Các lần tái phát sau thường sẽ nặng hơn lần đầu và kèm các biến chứng nguy hiểm.

Vì vậy, người bệnh cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị và hướng dẫn của bác sĩ, rèn luyện sức khỏe và ăn uống lành mạnh, tránh đi những nơi thay đổi áp suất để phòng ngừa nguy cơ tái phát của tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi có cần kiêng gì không?

  • Người bệnh tuyệt đối không được hút thuốc và làm các việc quá gắng sức.
  • Hạn chế ăn các thức ăn quá nhiều đạm, khó tiêu. Cần điều chỉnh chế độ dinh dưỡng khoa học với nhiều hoa quả tươi.
  • Kiêng rượu, bia, đồ uống có cồn và nước ngọt để tránh làm giảm hệ miễn dịch của cơ thể.

Trên đây là những thông tin về hội chứng tràn khí màng phổi do Nhà thuốc Ngọc Anh cung cấp. Hy vọng có thể giải đáp phần nào những thắc mắc của bạn đọc. Hãy theo dõi và liên hệ với chúng tôi để biết thêm những kiến thức về các bệnh và hội chứng khác.

Tài liệu tham khảo

Tác giả: chuyên gia của Mayo Clinic Staff, Pneumothorax, Mayo Clinic, đăng ngày 21 tháng 05 năm 2021. Truy cập ngày 30 tháng 11 năm 2021.

Ngày viết:
$mmoLD;%g?wŷovH0a5*ؒl͛SiyrO7%L]%hk>v1HBd\(e oIx>36BS%( f$h eԎH`ݶ f{FoY@00uMbz-XI$&gf7Ӵu|'K.oP PF.o9B<~.[<٭${1A.bKxL'u8n5e,]HVWw$Cel|zysKi-qݬbk,wnG;~ er͒~' 1`V⦫-*[LK'2@仪n2NƶGi/U'E@`H;J +Jn#6ڴĹGNG'Z!WiNJ@AZ|[$q}iҷQbtTEC$mmoLD;%g?wŷovH0a5*ؒl͛SiyrO7%L]%hk>v1HBd\(e oIx>36BS%( f$h eԎH`ݶ f{FoY@00uMbz-XI$&gf7Ӵu|'K.oP PF.o9B<~.[<٭${1A.bKxL'u8n5e,]HVWw$Cel|zysKi-qݬbk,wnG;~ er͒~' 1`V⦫-*[LK'2@仪n2NƶGi/U'E@`H;J +Jn#6ڴĹGNG'Z!WiNJ@AZ|[$q}iҷQbtTEC$mmoLD;%g?wŷovH0a5*ؒl͛SiyrO7%L]%hk>v1HBd\(e oIx>36BS%( f$h eԎH`ݶ f{FoY@00uMbz-XI$&gf7Ӵu|'K.oP PF.o9B<~.[<٭${1A.bKxL'u8n5e,]HVWw$Cel|zysKi-qݬbk,wnG;~ er͒~' 1`V⦫-*[LK'2@仪n2NƶGi/U'E@`H;J +Jn#6ڴĹGNG'Z!WiNJ@AZ|[$q}iҷQbtTEC$mmoLD;%g?wŷovH0a5*ؒl͛SiyrO7%L]%hk>v1HBd\(e oIx>36BS%( f$h eԎH`ݶ f{FoY@00uMbz-XI$&gf7Ӵu|'K.oP PF.o9B<~.[<٭${1A.bKxL'u8n5e,]HVWw$Cel|zysKi-qݬbk,wnG;~ er͒~' 1`V⦫-*[LK'2@仪n2NƶGi/U'E@`H;J +Jn#6ڴĹGNG'Z!WiNJ@AZ|[$q}iҷQbtTEC$mmoLD;%g?wŷovH0a5*ؒl͛SiyrO7%L]%hk>v1HBd\(e oIx>36BS%( f$h eԎH`ݶ f{FoY@00uMbz-XI$&gf7