Hen phế quản: Nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị, dự phòng

Hen phế quản là gì?

Hen phế quản (asthma) là một bệnh lý mạn tính đường dẫn khí, đặc trưng bởi tình trạng viêm và hẹp đường thở. Bệnh thường xuất hiện từ khi bệnh nhân còn nhỏ và thường liên quan đến chàm và viêm mũi dị ứng. Bệnh phổ biến và có nhiều mức độ nghiêm trọng, từ rất nhẹ như thở khò khè đến nặng như hẹp đường thở cấp tính gây đe dọa tính mạng. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có khả năng gây tử vong cao.

Nguyên nhân

Hen phế quản có nhiều kiểu hình không đồng nhất. Các yếu tố được công nhận có liên quan đến bệnh là khuynh hướng di truyền, cụ thể là tiền sử cá nhân hoặc gia đình dị ứng (thường quan sát được là chàm, viêm mũi dị ứng và hen phế quản).

Hen phế quản cũng có liên quan đến phơi nhiễm với khói thuốc lá hoặc các chất khí (hoặc hạt) gây viêm khác.

Nguyên nhân tổng thể rất phức tạp và vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ, đặc biệt là khi hen phế quản ở trẻ em chưa chắc đã tồn tại đến tuổi trưởng thành (có tới 40% trẻ em thở khò khè, nhưng chỉ có 1% người trưởng thành mắc hen phế quản). Các nhà khoa học thống nhất rằng hen phế quản là một bệnh lý đa yếu tố, bị ảnh hưởng bởi cả di truyền và phơi nhiễm môi trường.

Các yếu tố đóng góp vào sự phát triển của hen phế quản bao gồm:

• Nhiễm trùng đường hô hấp do virus.
• Tập thể dục.
• Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD).
• Viêm xoang mạn tính.
• Các dị nguyên từ môi trường.
• Sử dụng Aspirin, thuốc chẹn β giao cảm.
• Khói thuốc lá.

• Côn trùng, thực vật, khói hóa học.
• Béo phì.
• Các yếu tố cảm xúc hoặc stress.

Dịch tễ học

Hen phế quản là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng tới 15-20% dân số ở các nước phát triển và 2-4% ở các nước ít phát triển hơn. Nó phổ biến hơn đáng kể ở trẻ em. Có tới khoảng 40% trẻ em có thở khò khè ở một thời điểm nào đó, nếu các triệu chứng này có thể đảo ngược bằng thuốc chủ vận β2 giao cảm thì được gọi là hen phế quản, bất kể test chức năng phổi. Hen phế quản có liên quan đến khói thuốc lá và các hạt hít phải và do đó phổ biến hơn ở những nhóm người tiếp xúc với các môi trường này.

Khi còn nhỏ, hen phế quản phổ biến ở nam giới hơn, với tỷ lệ nam : nữ là 2 : 1, nhưng khi đến tuổi dậy thì tỷ lệ này trở thành 1 : 1. Sau tuổi dậy thì, tỷ lệ mắc hen phế quản ở nam giới cao hơn nữ giới. Các trường hợp khởi phát hen phế quản ở tuổi trưởng thành sau 40 tuổi chủ yếu là phụ nữ.

Trong tất cả các trường hợp hen phế quản, khoảng 66% các trường hợp được chẩn đoán trước 18 tuổi. Gần 50% các trường hợp hen phế quản ở trẻ em có các triệu chứng thuyên giảm hoặc biến mất trong giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành.

Sinh lý bệnh

Hen phế quản là một tình trạng viêm đường thở cấp tính, có thể đảo ngược và hồi phục hoàn toàn, thường xảy ra sau khi tiếp xúc với tác nhân gây nào đó từ môi trường. Quá trình bệnh lý bắt đầu khi người bệnh hít phải chất gây kích ứng (ví dụ: không khí lạnh) hoặc chất gây dị ứng (ví dụ: phấn hoa), sau đó là tình trạng quá mẫn cảm của phế quản, dẫn đến viêm đường thở cũng như tăng sản xuất chất nhầy. Điều này làm cho không khí lưu thông trong phế nang bị cản trở đáng kể và biểu hiện rõ nhất ở thì thở ra.

Sự tắc nghẽn đường thở xảy ra là sự kết hợp của:

• Thâm nhiễm tế bào viêm.
• Tăng tiết chất nhầy với sự hình thành nút nhầy.
• Cơ thắt cơ trơn đường dẫn khí.
• Những thay đổi này là có thể đảo ngược, nhưng có thể trở nên không thể đảo ngược dần theo thời gian do:
• Tình trạng dày màng đáy, lắng đọng collagen và tróc vảy biểu mô.
• Sự tái cấu trúc đường thở xảy ra trong bệnh mạn tính với phì đại và tăng sản cơ trơn.

Nếu không được điều trị kịp thời, hen phế quản có thể trở nên khó điều trị hơn do sự hình thành chất nhầy ngăn cản thuốc tiếp xúc với niêm mạc. Tình trạng viêm cũng trở nên phù nhiều hơn. Quá trình này có thể được giải quyết bằng thuốc chủ vận β2 giao cảm (ví dụ: Salbutamol, Salmeterol, Albuterol) và có thể được hỗ trợ bằng thuốc đối kháng thụ thể muscarinic (ví dụ: Ipratropium bromide), có tác dụng giãn cơ trơn phế quản, giảm viêm và giảm sản xuất chất nhầy.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

• Khó thở: Đây là triệu chứng đặc trưng của hen phế quản. Bệnh nhân thở khò khè, thở rít, khó thở ra (do thì thở ra là bị động), có lồng ngực hình thùng. Các triệu chứng này xuất hiện có tính chu kỳ: ban đêm, theo mùa, hoặc khi tiếp xúc với một số yếu tố kích thích.
• Bệnh nhân còn có thể có ho có đờm, nặng ngực, khám phổi nghe thấy rale rít, rale ngáy lan tỏa hai bên phổi.

Cơn khó thở của bệnh nhân có thể kéo dài từ vài phút đến vài ngày, với kết thúc là ho khạc đờm.

Triệu chứng cận lâm sàng

• Hô hấp kí: Trong cơn hen có rối loạn thông khí tắc nghẽn, có thể hồi phục hoàn toàn bằng thuốc giãn phế quản. FEV1/FVC ≥ 75% sau khi hít 400 µg Salbutamol.
• Lưu lượng đỉnh kế: Lưu lượng đỉnh tăng > 15% sau 30 phút hít 400 µg Salbutamol, biến thiên > 20% giữa hai lần đo cách nhau 12 giờ (sáng và chiều) ở người dùng thuốc giãn phế quản (> 10% nếu không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc giảm > 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Chẩn đoán

Hai tiêu chuẩn được sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản:

Triệu chứng hô hấp thay đổi: khó thở, khò khè, ho và nặng ngực.

Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi:

Bệnh sử:

Bệnh sử và tiền sử gia đình của bệnh nhân cần được khai thác chi tiết: tiền sử viêm mũi dị ứng, chàm của các thành viên trong gia đình, thời gian và cách thức khởi phát các triệu chứng khó thở, khò khè, ho…

Khám thực thể:

Khám phổi nghe thấy rale rít, rale ngáy lan tỏa.

Cận lâm sàng:

Hô hấp kí ghi nhận có giới hạn luồng khí thở ra dao động.

Một số xét nghiệm khác:

• Test kích thích phế quản: cho bệnh nhân vận động hoặc hít histamine, mannitol, methacholine…
• Test dị ứng: test lẩy da hoặc định lượng kháng thể IgE huyết thanh đặc hiệu với một số dị nguyên thường gặp.
• FENO: đo nồng độ nitric oxide (NO) trong khí thở ra.

Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): bệnh thường liên quan đến hút thuốc lá, thuốc lào, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục (hen phế quản: có hồi phục).
• Suy tim trái: chẩn đoán phân biệt bằng X-quang tim phổi và điện tâm đồ (ECG).
• U thanh quản, khí quản hoặc phế quản, dị vật, dị dạng quai động mạch chủ, chèn ép khí phế quản: không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
• GERD: khó thở thường xuất hiện khi nằm hoặc cúi người về phía trước, chẩn đoán phân biệt bằng nội soi dạ dày.
• Rò thực quản – khí quản: khó thở xuất hiện và tăng lên khi ăn uống, nội soi hoặc chụp X-quang dạ dày, thực quản cản quang giúp chẩn đoán phân biệt.
• Giãn phế quản: ho có đờm và nhiễm trùng thường xuyên, chẩn đoán phân biệt bằng X-quang tim phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan).

Chẩn đoán hen phế quản ở bệnh nhân đã được điều trị kiểm soát hen:

Việc chẩn đoán ở những bệnh nhân này khó hơn rất nhiều, thường dựa vào:

• Tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng của bản thân cũng như các thành viên trong gia đình.
• Bệnh nhân có đáp ứng với các thuốc giãn phế quản hoặc Corticoid.

Một số thể lâm sàng của hen phế quản:

• Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất: Chẩn đoán bằng test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh trong ngày, hoặc điều trị thử các thuốc giãn phế quản và Corticoid.
• Hen phế quản nghề nghiệp: Cần chẩn đoán sớm và loại bỏ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt.
• Hen phế quản ở phụ nữ mang thai: Điều trị hen đóng vai trò quan trọng với sức khỏe của cả người mẹ và thai nhi.

• Hen phế quản ở người cao tuổi: Dễ chẩn đoán nhầm với suy tim trái hoặc bệnh mạch vành. Đôi khi chẩn đoán thiếu do có nhiều người già có tình trạng khó thở, giảm vận động.
• Hen phế quản ở những người hút thuốc hoặc đã từng hút thuốc: Những người này có nguy cơ cao mắc COPD hoặc kiểu hình chồng lấp hen và COPD.

Điều trị

Trước khi điều trị cần đánh giá tình trạng hen phế quản của bệnh nhân về mức độ nặng, khả năng kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, các bệnh đồng mắc và một số vấn đề khác như kĩ thuật hít, mong muốn của bệnh nhân. Mục tiêu của việc điều trị là kiểm soát tốt các triệu chứng, duy trì hoạt động bình thường và phòng ngừa các nguy cơ có thể gặp phải trong tương lai như tử vong, đợt cấp của hen phế quản, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc.

Các thuốc sử dụng trong điều trị hen phế quản:

Các loại thuốc điều trị hen phế quản bao gồm ba loại chính: thuốc kiểm soát hen (dùng trong điều trị duy trì để giảm nguy cơ đợt cấp và giảm nguy cơ giảm chức năng hô hấp), thuốc cắt cơn hen (dùng khi cần để giảm triệu chứng, cố gắng dùng càng ít càng tốt) và thuốc điều trị phối hợp trong hen nặng (dùng trong trường hợp liệu pháp điều trị hiện tại đã tối ưu mà bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dai dẳng hoặc đợt cấp).

• Corticoid dạng hít (ICS): Các đại diện của các thuốc này là Budesonide, Fluticasone, Beclomethasone… GINA khuyến cáo tất cả các bệnh nhân hen phế quản, cho dù là người trưởng thành hay trẻ em, đều nên được kiểm soát hen bằng thuốc có chứa ICS. Điều này giúp giảm tần suất các đợt cấp nặng, kể cả với những bệnh nhân không có triệu chứng hen thường xuyên.

Cơ chế tác dụng của Corticoid rất phức tạp. Nhìn chung cơ chế chính trong điều trị hen phế quản của Corticoid là tác dụng chống viêm và giảm đáp miễn dịch quá mức. Thuốc ức chế sự hình thành của các chất gây viêm nội sinh, có thể tăng tổng hợp các chất chống viêm với liều cao (điều biến thông qua hệ gene), làm bền thành tế bào mast và giảm giải phóng histamin, ức chế sự di chuyển của bạch cầu… Tất cả các tác dụng này giúp cải thiện các triệu chứng của hen phế quản.

Sau khi sử dụng, bệnh nhân cần súc miệng – họng và nhổ đi để tránh nguy cơ nấm họng.

Sử dụng đơn độc các ICS kéo dài có thể gây hiện tượng dung nạp thuốc và đòi hỏi tăng liều do cơ thể giảm biểu hiện các thụ thể của Corticoid.

• Corticoid đường uống (OCS): Cơ chế tác dụng tương tự như các ICS, nhưng được sử dụng theo đường toàn thân. Các đại diện của nhóm này bao gồm Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone… Do sử dụng theo đường toàn thân có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, OCS thường chỉ được sử dụng trong hen bậc cao, khi mà các liệu pháp điều trị khác không đủ để kiểm soát hen.

Các tác dụng không mong muốn đa dạng của Corticoid (cả ICS và OCS) bao gồm: loét dạ dày – tá tràng, loãng xương, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, teo cơ, yếu cơ, hội chứng giả Cushing, gù trâu, mặt hình mặt trăng, cường cận giáp thứ phát, teo thượng thận, ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (trục HPA) …

• Thuốc chủ vận β2 giao cảm: Các thuốc trong nhóm này có tác dụng kích thích thụ thể β2-adrenergic, từ đó gây giãn cơ trơn phế quản và giúp bệnh nhân dễ thở hơn. Dựa theo thời gian tác dụng, chúng có thể được phân loại thành thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn (SABA, đại diện là Salbutamol) hoặc thuốc chủ vận β2 tác dụng dài (LABA, đại diện là Salmeterol, Formoterol). Thuốc có thể gây tăng nhịp tim, hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn lipid máu…, chủ yếu do tác dụng chủ vận không chọn lọc trên các thụ thể β1 và β3.

Sử dụng đơn độc các thuốc chủ vận β2 kéo dài có thể gây hiện tượng dung nạp thuốc và đòi hỏi tăng liều do cơ thể điều hòa xuống các thụ thể β2 giao cảm. Để tránh hiện tượng này, các thuốc chủ vận β2 được sử dụng kết hợp với các ICS. Phối hợp này giúp giảm hiện tượng dung nạp thuốc với cả thuốc chủ vận β2 và ICS.

Không khuyến cáo sử dụng SABA đơn độc để kiểm soát hoặc cắt cơn hen. Bệnh nhân có sử dụng SABA luôn phải sử dụng cùng với ICS.

• Thuốc đối kháng thụ thể muscarinic: Các thuốc trong nhóm này có tác dụng đối vận với thụ thể M của hệ thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra tác dụng giãn cơ trơn phế quản cũng như giảm sự bài tiết chất nhầy. Dựa theo thời gian tác dụng, chúng có thể được phân loại thành thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn (SAMA, đại diện là Ipratropium) và thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng dài (LAMA, đại diện là Tiotropium). Các thuốc này có thể gây ra khô miệng, nhìn mờ, táo bón, bí tiểu…, chủ yếu do đối kháng thụ thể muscarinic ở các vị trí khác.
• Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene: Các thuốc trong nhóm này có tác dụng đối kháng với thụ thể CysLT1 (cysteinyl leukotriene-1), từ đó cản trở tác dụng gây co cơ của leukotriene lên cơ trơn phế quản. Các đại diện của nhóm này bao gồm Montelukast, Zafirlukast và Pranlukast. Hiệu quả của các thuốc nhóm này kém hơn ICS. Các thuốc này có thể gây ra thay đổi về tâm thần và hành vi.

• Thuốc ức chế LOX (lipoxygenase): Zileuton là đại diện duy nhất của nhóm này. Việc ức chế enzyme LOX dẫn đến ức chế quá trình hình thành leukotriene. Tác dụng không mong muốn chính của thuốc là tăng men gan.
• Theophylline: Thuốc có tác dụng giãn cơ trơn phế quản, tuy nhiên hiện nay ít được sử dụng do khoảng điều trị hẹp và dễ gây ngộ độc cho bệnh nhân.
• Thuốc kháng IgE (Anti-IgE): Omalizumab là đại diện duy nhất của nhóm thuốc này trong điều trị hen phế quản. Thuốc có bản chất là kháng thể đơn dòng, có ái lực gắn cao với IgE, từ đó làm giảm sự biểu hiện các phản ứng dị ứng. Thuốc được sử dụng theo đường tiêm dưới da cho người lớn và thanh thiếu niên từ 12 tuổi trở lên. Thuốc có thể gây ra hen do dị ứng, phản ứng phản vệ…
• Thuốc kháng interleukin (IL)-5 (Anti-IL5) và kháng thụ thể IL-5 (Anti-IL5R): Các đại diện của nhóm thuốc này là các kháng thể đơn dòng Mepolizumab, Reslizumab (Anti-IL5) và Benralizumab (Anti-IL5R). Sự đối kháng với IL-5 hoặc thụ thể IL-5 giúp làm giảm sự tồn tại và tăng sinh của bạch cầu ái toan. Benralizumab còn có khả năng hoạt hóa quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm. Các thuốc này có thể gây ra phản ứng dị ứng, phản ứng phản vệ…
• Thuốc kháng interleukin (IL)-4 (Anti-IL4) và kháng thụ thể IL-4 (Anti-IL4R): Các đại diện của nhóm thuốc này là kháng thể đơn dòng Pasolizumab, thụ thể IL-4 người tái tổ hợp hòa tan Altrakincept (Anti-IL4) và protein Pitrakinra (Anti-IL4R). Các thuốc nhóm này nhìn chung có hiệu quả chưa rõ ràng trong điều trị hen phế quản và chưa được phê duyệt.

Điều trị hen phế quản theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

Các thuốc sinh học có chi phí cao chỉ được sử dụng ở hen bậc 5.

Bệnh nhân cần được đánh giá định kỳ và tăng hoặc giảm bậc điều trị cho phù hợp.

Cũng cần chú ý đến kĩ thuật sử dụng các loại bình hít định liều, ống hít bột khô của bệnh nhân. Rất nhiều bệnh nhân sử dụng sai kĩ thuật dẫn đến hiệu quả điều trị không như mong muốn.

Thông thường, đợt cấp của hen phế quản không phải sử dụng kháng sinh. Nhiễm khuẩn ít khi xảy ra.

Dự phòng

Không có biện pháp nào có thể phòng ngừa hen phế quản, nhưng có những biện pháp giúp bệnh nhân sống chung với cơn hen hiệu quả:

• Bệnh nhân cần có kế hoạch hành động hen và chắc chắn phải tuân thủ kế hoạch này.
• Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm và phế cầu mỗi năm năm.
• Xác định các tác nhân dị ứng hoặc kích ứng gây ra cơn hen và cố gắng tránh tiếp xúc với các tác nhân này.
• Tự theo dõi lưu lượng đỉnh bằng máy đo tại nhà thường xuyên để kịp thời phát hiện những dấu hiệu bất thường.
• Nhận biết và điều trị sớm các đợt cấp của hen phế quản.
• Sử dụng thuốc theo đúng quy định của bác sĩ, không tự ý bỏ thuốc khi các triệu chứng hen ít đi hoặc có cải thiện.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi.

Muhammad F. Hashmi, Maryam Tariq, Mary E. Cataletto. StatPearls. 2021.

Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/

Quirt J, Hildebrand KJ, Mazza J, Noya F, Kim H. Asthma. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(Suppl 2): 50. Published 2018 Sep 12. doi: 10.1186/s13223-018-0279-0.

Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6157154/

Xem thêm: Đái tháo đường: Nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng, cách điều trị