Khái niệm
Bệnh lao là một bệnh lây truyền từ người sang người (hoặc động vật có vú) bằng đường hô hấp. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh lao đã biết từ năm 1882, song mãi tới những năm cuối của thế kỉ 20, một số thuốc chống lao mới được tìm ra. Sau nhiều năm sử dụng, vi khuẩn lao đã dần kháng lại các thuốc chống lao hiện nay, hình thành một tình trạng lao kháng thuốc đang đe dọa loài người.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thông báo hiện nay có khoảng một phần ba dân số thế giới đã nhiễm lao. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 – 1,5 triệu người tử vong mỗi năm. Tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Riêng năm 2010 trên toàn cầu có 12 triệu người mắc lao, trong đó mắc lao mới là 8,8 triệu người và gần nửa triệu người bệnh lao đa kháng thuốc.
Ở nước ta, theo số liệu điều tra dịch tễ lao toàn quốc năm 2007, tỷ lệ hiện mắc lao phổi của Việt nam là 145/100 000 dân. Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong số người bệnh lao mới phát hiện là 2,3% và trong số người bệnh lao điều trị lại là 19,7%. Do vậy, WHO đã xếp Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao nhất thế giới và 14 trong 27 nước có tỷ lệ lao đa kháng thuốc cao trên toàn cầu.
Chẩn đoán lao phổi
Bệnh lao có 2 thời kì:
- a. Thời kỳ nhiễm trùng lao tiềm tàng (latent infection): Khi cơ thể bị nhiễm vi khuẩn lao, nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Những người có bằng chứng là nhiễm lao tiềm tàng cần được điều trị một liệu trình thuốc đơn giản (ví dụ isoniazid) để đề phòng phát triển thành lao bệnh.
- b. Thời kỳ lao bệnh, là cơ thể có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao hoạt động. Những người bệnh này phải được điều trị bằng các phác đồ nhiều thuốc kết hợp, mà không được điều trị bằng một thuốc đơn lẻ. Vi khuẩn lao có thể gây bệnh tại tất cả các cơ quan của cơ thể. Hay gặp nhất và nguy hiểm nhất là bệnh lao phổi, chiếm tới 85% trong tổng số các thể bệnh lao. Những người bị lao phổi thường biểu hiện bằng: Ho khạc đờm trên 2 tuần hoặc có ho ra máu; kèm theo là các biểu hiện toàn thân như: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân, mệt mỏi, kém ăn. Đặc biệt các biểu hiện này xảy ra ở những người có nguy cơ cao như có kèm thêm bệnh đái tháo đường, các bệnh mạn tính khác hoặc tiếp xúc với nguồn lây (làm việc trong môi trường có vi khuẩn lao như chăm sóc người bệnh lao phổi, phòng xét nghiệm vi khuẩn lao…).
Tiêu chuẩn để xác định bệnh lao phổi
- Tìm thấy vi khuẩn kháng cồn – kháng toan trong đờm (AFB) bằng soi kính hiển vi (phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen), nuôi cấy vi khuẩn lao (MTB) trên các môi trường đặc biệt theo phương pháp kinh điển (môi trường Loeweinstein – Jensen) hoặc môi trường lỏng MGIT (mycobacteria growth indicator tube), hoặc ứng dụng các phương pháp sinh học phân tử (PCR – polymerase chain reaction)… tại các phòng xét nghiệm.
- Hình ảnh tổn thương trên chụp X-quang phổi, phản ứng mạnh với tuberculin sẽ gợi ý cho chẩn đoán bệnh.
Bệnh lao kháng thuốc:
Bệnh lao kháng thuốc là do đột biến kháng thuốc tại gen của vi khuẩn lao và có một phần tác động của con người gây nên. Trên phương diện vi sinh, kháng thuốc là do sự đột biến gen trong nhân tế bào vi khuẩn làm cho một loại thuốc nào đó bị mất hiệu lực điều trị đối với vi khuẩn đó. Tỷ lệ đột biến kháng của vi khuẩn với từng loại thuốc có khác nhau. Ví dụ với rifampicin, tỷ lệ đột biến kháng là 1/108 . Có nghĩa là trong 108 vi khuẩn sẽ có 1 con vi khuẩn có khả năng kháng rifampicin. Như vậy, nếu trong tổn thương lao phổi có càng nhiều vi khuẩn lao (các thể lao có hang, lao phát hiện muộn…) thì càng có khả năng tỷ lệ đột biến kháng cao.
Một trong các yếu tố tác động của con người làm tăng khả năng gây kháng thuốc là cách điều trị lao không đúng. Quản lý điều trị tốt người bệnh mắc lao khi vi khuẩn còn nhạy cảm thuốc là cách tốt nhất để ngăn chặn sự xuất hiện kháng đa thuốc.
Xác định sớm bệnh lao kháng đa thuốc và điều trị kịp thời, đầy đủ ngay giai đoạn đầu của bệnh là rất cần thiết để ngăn chặn việc lây truyền vi khuẩn kháng đa thuốc.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay có thể dựa vào nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường có thuốc chống lao (phương pháp xác định tỷ lệ) hoặc phương pháp nhân gen (polymerase chain reaction – PCR) hoặc giải trình tự gen (spoligotyping) để xác định có kháng thuốc hay không.
Các loại kháng thuốc:
- Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc chống lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi trùng lao kháng thuốc từ người bệnh bị lao kháng thuốc. Kháng thuốc mắc phải (Accquired Drug Resistance): Là kháng thuốc xuất hiện ở người bệnh đã được điều trị lao ít nhất trên 1 tháng. Nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc ban đầu (Primary Drug Resistance): Là những chủng trực khuẩn lao kháng thuốc ở những người bệnh không có tiền sử điều trị lao trước đó, hoặc dùng thuốc lao dưới 4 tuần.
- Kháng đa thuốc (MDR-TB: Multi Drug Resistant TB ): Trực khuẩn lao kháng đồng thời với cả rifampicin và isoniazid.
- Siêu kháng thuốc (XDR-TB: Extensively Drug Resistant TB): Là bệnh lao ngoài kháng đa thuốc còn kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm fluoroquinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm là capreomycin, kanamycin và amikacin.
- Siêu siêu kháng thuốc (XXDR-TB: Extremely Drug Resistant): Kháng toàn bộ các thuốc chống lao (TDR-TB: Total Drug Resistant).
Nguyên tắc sử dụng thuốc chống lao
Thuốc chống lao hiện nay được phân loại thành 2 nhóm:
- Các thuốc chống lao hàng 1: Bao gồm isoniazid, rifampicin, ethambutol và pyrazinamid.
- Các thuốc chống lao hàng 2: Bao gồm acid aminosalicylic, capreomycin, cycloserin, ethionamid, một số aminoglycosid (streptomycin, amikacin, kanamycin) và một số loại thuộc dòng fluoroquinolon (như gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin). Thuốc chống lao hàng 2 thường độc hơn và kém hiệu quả hơn thuốc hàng 1, chỉ dùng khi chống chỉ định hoặc vi khuẩn kháng với thuốc hàng 1.
Nguyên tắc điều trị
Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có cơ chế tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn) và vi khuẩn có tỷ lệ đột biến kháng với mỗi thuốc khác nhau, do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn ban đầu và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì để tăng tác dụng diệt khuẩn và giảm tỷ lệ đột biến kháng đồng thời với các thuốc sử dụng. Ví dụ dùng đồng thời 2 loại thuốc rifampicin và isoniazid thì tỷ lệ đột biến kháng với 2 loại thuốc sẽ là 1/106 x 1/108 = 1/1014 (thấp hơn rất nhiều so với dùng đơn lẻ 1 thuốc).
Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khác nhau. Nếu dùng liều thấp hơn liều ức chế tối thiểu sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến.
Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa (đạt được nồng độ cao trong máu).
Phải dùng thuốc đủ thời gian, theo 2 giai đoạn tấn công (ban đầu) và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
Thời gian điều trị: Việc điều trị dựa trên cụ thể từng người bệnh, nhất là khi sử dụng nhiều thuốc chống lao trong một phác đồ điều trị cần phải đặt ra một cách nghiêm túc. Bởi lẽ sẽ liên quan đến việc có khả năng kéo dài thời gian điều trị hoặc có những người bệnh kèm theo những bệnh lí như HIV, đái tháo đường, bệnh máu hoặc bệnh của hệ võng – nội mô ác tính, điều trị các thuốc ức chế miễn dịch, suy thận mạn, suy dinh dưỡng… hoặc người đó bị các thể bệnh lao nặng như lao màng não, biến chứng của lao phổi (mủ màng phổi…). Nhìn chung thời gian điều trị cho hầu hết các ca lao phổi (trừ lao toàn thể, lao màng não và các thể lao ngoài phổi khác) là từ 6 – 9 tháng. Tuy nhiên Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo rằng quan trọng hơn là phải dựa vào tổng liều thuốc dùng chứ không chỉ đơn thuần căn cứ vào thời gian.
Nguyên tắc quản lý
Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng không mong muốn của thuốc. Sự tuân thủ của người bệnh là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị. Người bệnh cần phải được biết lợi ích của việc tuân thủ suốt cả quá trình điều trị. Việc thực hiện chế độ điều trị có giám sát trực tiếp (DOTDirectly Observed Therapy) bất kì khi nào có thể sẽ đảm bảo việc tuân thủ điều trị của người bệnh được tốt hơn. Khuyến cáo sử dụng các viên thuốc kết hợp 2 hoặc 3 loại thuốc, đảm bảo cho việc tuân thủ điều trị được thuận lợi, đặc biệt trong điều kiện không có thể triển khai được chế độ DOT.
Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
Chỉ định và phác đồ điều trị bệnh lao
Các thuốc chống lao thiết yếu: Bộ Y tế Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E).
Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng, khuyến cáo theo Bảng 1 dưới đây.
Bảng 1: Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng
Chỉ định và phác đồ điều trị:
Với lao phổi:
Phác đồ I:
Phác đồ IA: 2S(E)HRZ/4RHE hoặc phác đồ IB: 2S(E)RHZ/4RH hoặc 2S(E)RHZ/6HE.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Hướng dẫn:
- Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S.
- Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 3 loại thuốc R, H, E dùng hàng ngày.
Phác đồ II:
2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
Chỉ định: Cho tất cả các thể lao ở trẻ em. Trong trường hợp lao ở trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
Hướng dẫn:
- Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày.
- Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Với lao ngoài phổi:
Các phác đồ như lao phổi, nhưng cần kéo dài giai đoạn củng cố cho đủ 9 tháng, hoặc căn cứ vào tình trạng người bệnh để bác sĩ chuyên khoa quyết định thêm thuốc hay ngừng thuốc.
Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt
Các trường hợp lao nặng: Đối với lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục – tiết niệu cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định điều trị ngay bằng phác đồ II. Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển và mức độ bệnh.
Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RHE, không dùng streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ, pyrazinamid (PZA) vì có thể gây quái thai, mặc dù chưa có bằng chứng.
Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng rifampicin hãy chọn phương pháp tránh thai khác.
Người bệnh có rối loạn chức năng gan:
- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước: Phải được điều trị tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị. Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tùy khả năng dung nạp của người bệnh. Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.
- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao: Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi enzym gan về bình thường, hết vàng da. Cần theo dõi lâm sàng và enzym gan. Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị. Trường hợp người bệnh lao nặng: Có tổn thương gan, có thể tử vong nếu không điều trị thuốc lao thì dùng 2 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với ofloxacin. Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại điều trị bằng các thuốc đã dùng.
Người bệnh có suy thận: Phác đồ 2RHZ/4RH là tốt nhất để điều trị lao cho người bệnh suy thận. Thuốc H, R, Z có thể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận.
Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS: Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/ HIV. Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS.
Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau: Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao và điều trị thuốc kháng virus (ARV) sớm nhất có thể cho người bệnh lao có nhiễm HIV. Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng cotrimoxazol.
Quản lý điều trị
Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng tốt.
Thực hiện theo đúng chiến lược DOT (Directly Observed Treatment): Giám sát trực tiếp việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà kiến thức về bệnh lao.
Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao.
Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sở chuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp và phiếu phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị.
Đánh giá kết quả điều trị
Rất cần thiết phải tìm vi khuẩn lao trong đờm bằng soi và nuôi cấy trong giai đoạn điều trị đầu tiên. Trong quá trình điều trị lao phổi soi và cấy đờm phải được thực hiện ít nhất 1 lần /tháng cho đến khi có liên tiếp 2 lần âm tính. Hầu hết (85%) các trường hợp vi khuẩn lao sẽ âm tính trong đờm sau 2 tháng điều trị đầu tiên. Những người có vi khuẩn lao và tổn thương hang trên X-quang thường phải sử dụng liệu trình ít nhất là 9 tháng.
Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít nhất 02 lần liên tiếp trước khi kết thúc liệu trình. Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần có kết quả âm tính.
Thất bại điều trị: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ 5 trở đi. Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc chống lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị.
Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản hồi. Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ điều trị.
Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: Thay đổi chẩn đoán khác).
Phòng bệnh lao
Biện pháp dự phòng quan trọng nhất là “cắt đứt nguồn lây”, có nghĩa là phát hiện sớm những người có lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm và điều trị khỏi cho họ. Tuy nhiên bệnh lao là bệnh xã hội, nên các biện pháp dự phòng mang tính cộng đồng là rất quan trọng.
Làm tốt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho mọi người để ai cũng biết bệnh lao là bệnh lây qua đường hô hấp, có thể phòng và chữa được hoàn toàn. Qua đó có ý thức phòng bệnh bằng cách tăng cường sức khỏe, làm sạch và thông thoáng môi trường sống. Tiêm vắc xin BCG cho tất cả trẻ sơ sinh.
Kiểm soát phòng chống lây nhiễm ở tại các cơ sở y tế hoặc nơi có nguồn bệnh (bệnh viện, trại giam…) bằng cách:
- Người bệnh phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác. Khi ho, hắt hơi phải che miệng, khạc đờm vào chỗ qui định và được hủy theo đúng phương pháp (đốt).
- Tận dụng ánh sáng mặt trời càng nhiều càng tốt cho nơi ở và các vật dụng của người bệnh.
- Tạo điều kiện thông thoáng tốt các phòng ở, nơi sinh hoạt để giảm tập trung mật độ các hạt bụi chứa vi khuẩn lao. Bệnh lao là một bệnh có tính xã hội, cho nên cần phải được phòng bệnh, quản lý rộng rãi từ xã hội.
