Loét dạ dày – tá tràng: Nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị

Loét dạ dày – tá tràng là gì?

Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh lý thường gặp, đặc trưng bởi những tổn thương loét ở lớp niêm mạc hoặc các lớp sâu hơn ở dạ dày hoặc tá tràng (thường là đoạn đầu tá tràng), đôi khi là đoạn thực quản dưới.

Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh lý phổ biến toàn cầu, với nguy cơ phát triển thành bệnh là 5-10% trong cả cuộc đời. Tỷ lệ mắc bệnh đã giảm trong nhiều năm qua do sự cải thiện về vấn đề vệ sinh chung, sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hợp lý hơn và sự lạm dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs). Loét tá tràng thường gặp hơn loét dạ dày khoảng 4 lần và phổ biến ở nam giới hơn.

Nguyên nhân

Loét dạ dày – tá tràng do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó vi khuẩn Helicobacter pylori và NSAIDs là hai nguyên nhân chủ yếu của bệnh.

Các nguyên nhân thường gặp:

H.pylori: Đây là một trực khuẩn gram âm được tìm thấy trên tế bào biểu mô dạ dày. Loại vi khuẩn này chịu trách nhiệm cho 90% các trường hợp loét tá tràng và 70-90% các trường hợp loét dạ dày. Nhiễm trùng H. pylori thường phổ biến ở những người có điều kiện kinh tế – xã hội thấp và người bệnh thường mắc phải khi còn nhỏ. Loại vi khuẩn này có phổ các yếu tố độc lực rộng cho phép nó bám và gây viêm niêm mạc dạ dày. Các yếu tố độc lực của H. pylori bao gồm:

• Urease: Enzyme này do vi khuẩn tiết ra, có tác dụng biến đổi urea thành amoniac, từ đó tạo ra vi môi trường có pH hơi kiềm xung quanh vi khuẩn và bảo vệ nó khỏi sự tấn công của acid dạ dày.
• Độc tố: CagA/VacA có liên quan đến viêm niêm mạc dạ dày và tổn thương mô của người bệnh.
• Roi: Giúp vi khuẩn di động về phía biểu mô dạ dày.

NSAIDs: Đây là nguyên nhân gây loét dạ dày – tá tràng phổ biến thứ hai sau vi khuẩn H. pylori. Bình thường prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày. Các NSAIDs gây bệnh thông qua việc ức chế một enzyme có tên gọi cyclooxygenase (COX). Ức chế COX-2 tạo ra tác dụng chống viêm thông qua ức chế hình thành các prostaglandin gây viêm, nhưng ức chế COX-1 lại ức chế hình thành các prostaglandin sinh lý có lợi cho cơ thể. Do vậy, các NSAIDs gây loét dạ dày – tá tràng thông qua ức chế hình thành prostaglandin E2, làm niêm mạc dạ dày mất đi yếu tố bảo vệ.

Các thuốc khác: Cùng với NSAIDs, một số thuốc như các Corticoid, Bisphosphonate, Kali chloride (KCl) và Fluorouracil cũng có thể là nguyên nhân gây ra loét dạ dày – tá tràng. Thuốc lá cũng đóng vai trò trong bệnh lý này, nhưng mối tương quan không tuyến tính. Rượu bia cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh thông qua gây kích ứng niêm mạc dạ dày và làm tăng tiết acid.

Các nguyên nhân ít gặp:

• Hội chứng Zollinger-Ellison: Khối u tụy hoặc thành tá tràng tăng tiết gastrin làm tăng tiết acid dịch vị.
• Bệnh lý ác tính như ung thư phổi, ung thư dạ dày, lymphoma.
• Stress nghiêm trọng do bệnh lý cấp tính, bỏng, chấn thương hoặc stress kéo dài dai dẳng do công việc, tình cảm…
• Nhiễm trùng virus: CMV (Cytomegalovirus) hoặc HSV (Herpes Simplex Virus).
• Suy giảm chức năng mạch máu.
• Hóa và xạ trị điều trị ung thư.
• Bệnh Crohn.

Yếu tố nguy cơ

• Người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao hơn các nhóm máu khác do những bệnh nhân này mang kháng nguyên Lewis có ái tính đặc biệt với vi khuẩn H. pylori.
• Tiền sử gia đình cũng là một yếu tố nguy cơ của loét dạ dày – tá tràng do những thành viên trong cùng một gia đình thường có thói quen sinh hoạt giống nhau. Bản thân vi khuẩn H. pylori cũng có khả năng lây nhiễm qua đường tiêu hóa.
• Chế độ ăn uống nhiều thức ăn cay cũng có thể gây bệnh thông qua gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

Cơ chế bệnh sinh

Loét dạ dày – tá tràng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày, trong đó các yếu tố tấn công chiếm ưu thế hơn.

Các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bao gồm:

• Chất nhầy và bicarbonate.
• Prostaglandin E2.
• Lớp tế bào biểu mô lót niêm mạc dạ dày.
• Lượng máu đến nuôi dưỡng niêm mạc dạ dày.
• Các yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày bao gồm:
• Acid hydrochloric.
• Pepsin.
• Vi khuẩn H. pylori.

Triệu chứng

Các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh bao gồm:

• Đau bụng: Đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ và nóng rát do bỏng acid. Đau có thể xảy ra sau khi ăn no (loét dạ dày) hoặc khi đói và về đêm (loét tá tràng). Đau có tính chất chu kỳ trong ngày, thậm chí theo mùa. Nếu bệnh không được điều trị mà để kéo dài dai dẳng, tính chất đau theo chu kỳ sẽ mất dần.
• Chướng bụng, đầy bụng.
• Ợ hơi, ợ chua, buồn nôn và nôn.

• Với những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, thối khắm giống mùi cóc chết. Nếu tình trạng này kéo dài có thể gây ra thiếu máu mạn tính với các biểu hiện: da xanh xao, niêm mạc nhợt, móng tay dễ gãy, dễ rụng tóc…

Biến chứng

Các biến chứng nguy hiểm có thể gặp với loét dạ dày – tá tràng bao gồm:

• Xuất huyết tiêu hóa: Khi vết loét trở nên nghiêm trọng, xuất huyết dạ dày có thể xảy ra (ít khi có xuất huyết tá tràng). Bệnh nhân có thể có thiếu máu mạn tính. Đặc biệt, bệnh nhân có triệu chứng điển hình của xuất huyết dạ dày là nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Nôn ra máu có nguyên nhân do máu trong dạ dày bị đẩy ra ngoài qua đường miệng, thường đi kèm với dịch dạ dày và thức ăn, không có bọt (phân biệt với ho ra máu). Nếu máu không được đẩy ra ngoài theo đường miệng, nó sẽ được vận chuyển trong lòng ống tiêu hóa, khi đến ruột già, máu sẽ được lên men bởi các vi khuẩn có trong lòng ruột, làm cho phân có màu đen và thối khắm.
• Thủng dạ dày: Đây là cấp cứu ngoại khoa, cần can thiệp ngay lập tức để tránh gây nguy hiểm đến tính mạng. Triệu chứng cực kỳ điển hình của thủng dạ dày là bụng cứng như gỗ (do acid dịch vị kích thích gây bỏng phúc mạc) và hình ảnh X-quang cho thấy dấu hiệu liềm hơi dưới cơ hoành.
• Hẹp môn vị: Biến chứng này không gây nguy hiểm nhiều như các biến chứng khác. Khi bị hẹp môn vị, bệnh nhân ăn nhanh no, dễ nôn mửa do thức ăn được lưu giữ quá lâu trong dạ dày bị đẩy ra, sụt cân.
• Ung thư dạ dày: Đây là biến chứng ác tính của loét dạ dày – tá tràng. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư dạ dày tăng lên cùng với thời gian người bệnh bị nhiễm H. pylori. Vì vậy, khi mắc bệnh, bệnh nhân cần được điều trị triệt để. Ung thư tá tràng không bao giờ xảy ra.

Chẩn đoán

Bệnh sử:

Bệnh sử nên được khai thác cẩn thận và chú ý đến bất cứ dấu hiệu nào của các biến chứng. Bệnh sử được khai thác tốt cũng giúp cho bác sĩ xác định nguyên nhân gây bệnh và loại bỏ nó nếu có thể.

Khám thực thể:

Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng như đã được nêu ra ở phần Triệu chứng.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới hơn 90%.
• X-quang dạ dày – tá tràng cản quang (sử dụng Barium sulfate): Đây là phương pháp thường được sử dụng ở các cơ sở y tế không có điều kiện nội soi hoặc nội soi bị chống chỉ định.
• Công thức máu, chức năng gan, nồng độ amylase và lipase cũng được xem xét.
• Xét nghiệm nồng độ gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ hội chứng Zollinger – Ellison.
• Chụp CT ổ bụng cản quang có ý nghĩa trong chẩn đoán các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng như thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị.

Các xét nghiệm giúp phát hiện vi khuẩn H. pylori:

• Clo test: Bệnh nhân được nội soi lấy bệnh phẩm sau đó xét nghiệm nhanh urease có trong bệnh phẩm bằng cách cho nó vào môi trường chứa urea. Nếu có mặt urease, urea trong bệnh phẩm sẽ được phân hủy tạo ra amoniac và làm tăng pH của dung dịch thử, pH tăng được phát hiện bằng chỉ thị màu biến đổi theo pH. Phương pháp này khá hiệu quả và được thực hiện tại nhiều bệnh viện và phòng khám.

• Test hơi thể urea: Phương pháp này thường được sử dụng để xác nhận chữa khỏi sau 4-6 tuần ngừng điều trị. Phương pháp này có nguyên lý đơn giản là xác định sự tồn tại của carbon phóng xạ dưới dạng carbon dioxide (CO2) trong hơi thở ra. Nếu phát hiện được, điều này chứng tỏ trong dạ dày có urease. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
• Xét nghiệm kháng nguyên phân, xét nghiệm huyết thanh, xét nghiệm kháng thể kháng H. pylori, xét nghiệm nhanh nước tiểu và ELISA trên nước tiểu: Các phương pháp này ít được sử dụng.
• Sinh thiết qua nội soi: Không khuyến khích nuôi cấy vi khuẩn vì nó tốn kém và mất thời gian. Phương pháp này có thể được chỉ định khi điều trị thất bại hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng kháng sinh. Sinh thiết từ 4-6 vị trí sẽ làm tăng độ nhạy của phương pháp. Với nuôi cấy, độ đặc hiệu của phương pháp là 100%.

Điều trị

Những bệnh nhân được phát hiện có vi khuẩn H. pylori trong dạ dày nhưng không có biểu hiện triệu chứng của loét dạ dày – tá tràng thì không cần phải điều trị.

Nếu bệnh nhân bị loét dạ dày – tá tràng được phát hiện có H. pylori, việc điều trị kháng sinh là bắt buộc. Hiện nay phác đồ đầu tay được sử dụng nhiều nhất thường là phác đồ có chứa kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole như Metronidazole hoặc Tinidazole. Để hạn chế tình trạng đề kháng thuốc, luôn phải sử dụng ít nhất hai loại kháng sinh, thời gian điều trị thông thường là từ 10-14 ngày.

Loại thuốc thứ hai mà bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng là thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày. Hai loại thuốc ức chế bài tiết acid chính trên thị trường hiện nay là các thuốc ức chế bơm proton và thuốc kháng histamine H2. Trong đó, các thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả vượt trội hơn. Các thuốc bao vết loét niêm mạc như Misoprostol hoặc Sucralfate đôi khi cũng được sử dụng.

Một số phác đồ được sử dụng trong điều trị loét dạ dày – tá tràng có H. pylori:

Phác đồ đầu tay:

• Phác đồ 1: PPI liều gấp đôi + Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày.
• Phác đồ 2: PPI + Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày + Metronidazole 500 mg 3 lần/ngày.
• Phác đồ 3: PPI + Bismuth subsalicylate 300 mg 4 lần/ngày + Tetracycline 500 mg 4 lần/ngày + Metronidazole 500 mg 3 lần/ngày.
• Phác đồ 4: PPI liều gấp đôi + Metronidazole 500 mg 3 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày.

Việc lựa chọn phác đồ đầu tay phụ thuộc vào tình trạng đề kháng Clarithromycin ở khu vực cũng như người bệnh có dị ứng với Penicillin hay không.

Phác đồ thay thế:

• Phác đồ 5: PPI + Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày +/- Bismuth subsalicylate 300 mg 4 lần/ngày.
• Phác đồ 6: PPI + Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày +/- Bismuth subsalicylate 300 mg 4 lần/ngày.

Phác đồ cuối cùng:

PPI + Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày + Rifabutin 300 mg 1 lần/ngày.

Chú ý:

• Clarithromycin là một thuốc có tác dụng ức chế enzyme gan CYP3A4 mạnh, có khả năng tương tác với nhiều thuốc chuyển hóa chính qua CYP3A4. Một số tương tác là chống chỉ định (ví dụ: Clarithromycin + Simvastatin), vì vậy cần khai thác các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng trước khi kê đơn Clarithromycin cho bệnh nhân.
• Metronidazole nói riêng và các kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole nói chung có khả năng ức chế enzyme aldehyde dehydrogenase, làm cản trở quá trình chuyển hóa rượu (ethanol) trong cơ thể, gây tích tụ acetaldehyde, gây ra các triệu chứng của phản ứng cai rượu kiểu Disulfiram: đau đầu, đỏ mặt, hồi hộp, đánh trống ngực… Vì vậy, trong quá trình điều trị bệnh bằng các thuốc nhóm này cũng như sau khi ngừng điều trị Metronidazole 1 ngày (với Tinidazole là 3 ngày), bệnh nhân không được uống rượu bia hoặc sử dụng các sản phẩm có chứa cồn.
• Tetracycline có khả năng gắn rất tốt vào calci trong xương và răng, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của xương ở trẻ em đang lớn cũng như gây vàng răng, ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ. Chống chỉ định sử dụng Tetracycline cho trẻ em dưới 8 tuổi và phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú. Không sử dụng Tetracycline cùng với các sữa hoặc các sản phẩm chứa nhiều calci hoặc ion kim loại hóa trị 2, 3 như sắt, thuốc kháng acid dịch vị (chứa nhôm và magnesi) … do sẽ gây giảm hấp thu thuốc nghiêm trọng.
• Levofloxacin là kháng sinh nhóm Quinolone, có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như quang độc tính, kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ, ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn còn non, viêm gân và đứt gân… Chống chỉ định tương đối sử dụng Levofloxacin cho người dưới 18 tuổi. Không sử dụng Levofloxacin cùng với các sữa hoặc các sản phẩm chứa nhiều calci hoặc ion kim loại hóa trị 2, 3 như sắt, thuốc kháng acid dịch vị (chứa nhôm và magnesi) … do sẽ gây giảm hấp thu thuốc thông qua cơ chế tạo phức chelate (phức càng cua).
• Rifabutin có tác dụng cảm ứng enzyme gan CYP3A4 mạnh, có khả năng tương tác với nhiều thuốc chuyển hóa chính qua CYP3A4. Cần rất thận trọng với tương tác thuốc này và bác sĩ cần khai thác tất cả các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng trước khi quyết định kê đơn Rifabutin.
• Bismuth subsalicylate là một thuốc vừa có tác dụng bao bảo vệ vết loét, vừa có tác dụng diệt khuẩn với H. pylori. Thuốc có thể gây ra đại tiện phân đen, dễ gây nhầm lẫn với xuất huyết tiêu hóa.
• Hầu hết các thuốc ức chế bơm proton đều ức chế enzyme chuyển hóa thuốc CYP2C19, đây là enzyme chính chuyển hóa Clopidogrel (một thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thông qua cơ chế ức chế P2Y12) từ dạng tiền thuốc thành dạng có hoạt tính. Trong trường hợp bệnh nhân đang được điều trị dài hạn bằng Clopidogrel, bác sĩ nên ưu tiên sử dụng Rabeprazole thay cho các thuốc ức chế bơm proton khác do thuốc này không ức chế CYP2C19.

Tất cả các thuốc ức chế bơm proton đều phải được sử dụng trước bữa ăn 30 phút – 1 giờ do chúng có thời gian bán thải (t1/2) ngắn, sinh khả dụng giảm khi sử dụng cùng với thức ăn và quan trọng nhất là chúng chỉ ức chế bơm proton ở trạng thái hoạt động (số lượng nhiều nhất khi đói). Do không bền với acid dạ dày nên chúng được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột. Tác dụng ức chế bơm proton của thuốc là không thuận nghịch, vì vậy phải mất 2-5 ngày thuốc mới cho tác dụng tối đa, và cũng mất 2-5 ngày sau khi ngừng thuốc để khả năng bài tiết acid của dạ dày trở về bình thường.

Trong trường hợp loét dạ dày – tá tràng không có H. pylori, thuốc duy nhất mà bệnh nhân cần phải sử dụng là thuốc ức chế bơm proton.

Dự phòng

Rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, uống nước đun sôi để nguội và thức ăn phải được nấu chín trước khi ăn.

Thận trọng trong việc sử dụng các thuốc giảm đau. Uống thuốc trong bữa ăn có thể làm giảm tác dụng phụ kích ứng đường tiêu hóa của các NSAIDs. Sử dụng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Tránh sử dụng rượu bia cùng với thuốc giảm đau. Chú ý: Paracetamol không phải là một thuốc giảm đau thuộc nhóm NSAIDs và nó không gây hại cho dạ dày.

Trong những trường hợp phải sử dụng thuốc giảm đau kéo dài (kể cả Aspirin liều thấp dùng trong chống kết tập tiểu cầu hay các NSAIDs ức chế COX-2 chọn lọc như Celecoxib), bệnh nhân có thể cần được bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton, thuốc kháng histamine H2 hoặc các thuốc bao niêm mạc dạ dày. Các thuốc ức chế bơm proton được sử dụng phổ biến và hiệu quả hơn cả.

Điều tiết công việc và cuộc sống sao cho giảm stress đến mức tối thiểu.

Tài liệu tham khảo

Narayanan M, Reddy KM, Marsicano E. Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori infection. Mo Med. 2018; 115(3): 219-224.

Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/

Talia F. Malik, Karthik Gnanapandithan, Kevin Singh. Peptic Ulcer Disease. StatPearls. 2021.

Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534792/

Xem thêm: Bệnh trĩ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, cách điều trị