Bệnh xơ gan: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, cách điều trị

Xơ gan là gì?

Xơ gan (Cirrhosis) là một bệnh lý mạn tính ở gan, đặc trưng bởi sự hình thành các mô xơ và sẹo thay thế cho các mô gan, hình thành các tiểu thùy gan giả không có chức năng, dẫn đến các hòn, cục tái tạo trên bề mặt gan.

Nguyên nhân

Hai nguyên nhân gây xơ gan phổ biến nhất tại Việt Nam là viêm gan virus và rượu.

• Viêm gan virus: Hay gặp nhất là viêm gan virus B và C, trong đó viêm gan virus C nhanh tiến triển thành mạn tính hơn (tiên lượng xấu hơn). Viêm gan virus D ít gặp hơn và luôn đồng nhiễm cùng viêm gan virus B. Viêm gan virus A không bao giờ tiến triển thành viêm gan mạn tính, và vì vậy không bao giờ gây ra xơ gan.
• Rượu: Rượu là tác nhân gây tổn thương tế bào gan và thậm chí có thể gây ra ung thư gan. Những người có nguy cơ cao là những người tiêu thụ hơn 500 mL rượu trong vòng 7-10 năm.

• Các nguyên nhân khác: Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), viêm gan tự miễn, các trường hợp gây ứ máu gan (suy tim phải, suy tim toàn bộ, hội chứng Budd-Chiari…), các trường hợp gây tắc mật (viêm đường mật trong gan, sỏi mật, giun chui ống mật…), ngộ độc hóa chất (chloroform CHCl3, carbon tetrachloride CCl4…), tác dụng phụ của thuốc (Isoniazid, Rifampicin, Methotrexate…), lách to, bệnh Wilson (rối loạn chuyển hóa đồng), rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu α-1 antitrypsin…

Sinh lý bệnh

Có nhiều loại tế bào tham gia vào sinh lý bệnh của xơ gan, bao gồm các tế bào gan và các tế bào lót tạo xoang như tế bào hình sao trong gan (HSCs), các tế bào nội mô tạo xoang (SECs) và tế bào Kupffer (KCs). Các tế bào hình sao hình thành một phần của thành xoang gan và có chức năng dự trữ vitamin A. Khi tiếp xúc với các cytokine gây viêm, chúng sẽ bị biến đổi thành nguyên bào sợi, bắt đầu quá trình lắng đọng collagen và gây ra quá trình xơ hóa. Các tế bào nội mô tạo xoang hình thành lớp lót nội mô, cho phép trao đổi dịch và dinh dưỡng giữa các xoang và tế bào gan. Tế bào Kupffer là các đại thực bào nằm trên thành xoang. Các nghiên cứu trên mô hình động vật đã chứng minh chúng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa gan do tiết ra các chất trung gian hóa học gây hại khi phơi nhiễm với các tác nhân gây tổn thương và hoạt động như một tế bào trình diện kháng nguyên với các virus. Ngoài ra, các tế bào gan bị tổn thương cũng sản xuất ra các loại oxy phản ứng và các chất trung gian gây viêm, có thể thúc đẩy hoạt hóa các tế bào hình sao và gây xơ hóa gan.

Trong gan, các tế bào nội mô tạo xoang tổng hợp cả nitric oxide (NO) và endothelin-1 (ET-1), tác động lên các tế bào hình sao, gây ra giãn hoặc co các mạch xoang tương ứng và kiểm soát lưu lượng máu qua xoang. Bệnh nhân xơ gan có sự gia tăng sản xuất ET-1 cũng như tăng mức độ nhạy của các receptor của nó với sự giảm sản xuất NO. Điều này gây ra co mạch và tăng sức cản trong gan, từ đó gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Để bù đắp cho tình trạng này, các đường mạch máu nối tắt được mở thông, dẫn đến hình thành tuần hoàn bàng hệ.

Điều ngược lại xảy ra với tuần hoàn toàn thân, khi mà sự gia tăng sản xuất NO làm giãn mạch toàn thân cũng như mạch các tạng khác, làm giảm sức cản mạch máu toàn thân. Điều này làm hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAA), cơ thể tăng cường giữ natri và nước để làm tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Do đó, ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có sự cạn kiệt chất gây giãn mạch (chủ yếu là NO) trong gan và dư thừa NO ngoài gan trong tuần hoàn hệ thống, dẫn đến co mạch xoang và giãn mạch toàn thân.

Triệu chứng

Trong xơ gan, khi các tế bào gan còn đáp ứng được các chức năng cần thiết của gan, tức khả năng bù trừ của gan còn tốt, ta gọi là xơ gan còn bù. Trong trường hợp ngược lại, chúng ta có xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù có tiên lượng xấu hơn rất nhiều so với xơ gan còn bù.

Xơ gan còn bù:

Các triệu chứng lâm sàng rất mờ nhạt. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng gì. Các triệu chứng của xơ gan còn bù nếu có thể gặp phải sẽ có thể là mệt mỏi, cảm giác chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng. Hạ sườn phải có thể đau nhẹ.

Khám thực thể thấy gan to, mật độ mềm, nhẵn. Ở thời điểm này, khả năng bù trừ của các tế bào gan còn tốt nên không thấy các hòn, cục tái tạo trên bề mặt gan.

Xơ gan mất bù:

Khám thực thể vào thời điểm này sẽ phát hiện các hòn cục tái tạo trên bề mặt gan. Bề mặt gan lổn nhổn, cứng, mật độ chắc, gan to hoặc teo nhỏ (giai đoạn sau).

Xơ gan mất bù đặc trưng bởi hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Hội chứng suy tế bào gan:

• Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, phân có mỡ do khả năng bài tiết mật của gan suy giảm. Không có acid mật và muối mật, khả năng nhũ hóa lipid trong thức ăn giảm. Người bệnh thường mệt mỏi, suy nhược, sút cân do chán ăn.

• Phù và cổ trướng: Phù trong xơ gan là phù trắng, mềm, ấn lõm do cơ chế của nó là sự thoát dịch từ mạch máu vào các khoang gian bào. Ba cơ chế gây ra phù và cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch, giảm tổng hợp protein huyết tương (chủ yếu là albumin) dẫn đến giảm áp lực keo trong lòng mạch và sự hoạt hóa hệ RAA (đã nêu trong phần Sinh lý bệnh) làm cơ thể tăng cường giữ muối và nước.
• Vàng da, mắt và niêm mạc: Do bilirubin không được đào thải, dẫn đến tăng cao nồng độ trong máu.
• Xuất huyết nhiều vị trí trong cơ thể như dưới da, chân răng, mũi do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.
• Ngứa: Do bilirubin kích thích các thụ cảm thể dưới da gây ngứa. Không thể sử dụng các thuốc kháng histamine H1 để điều trị triệu chứng này do không có đáp ứng.
• Sạm da: Do melanin bị lắng đọng dưới da.
• Sao mạch, lòng bàn tay son, mụn trứng cá và nữ hóa tuyến vú ở nam giới: Do gan giảm khả năng giáng hóa estrogen, làm tăng tỷ lệ estrogen/testosterone trong cơ thể.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

• Cổ trướng: Cơ chế đã nói ở trên. Dịch thấm, trong, màu vàng nhạt, ít protein, phản ứng Rivalta âm tính.
• Tuần hoàn bàng hệ: Tuần hoàn bàng hệ ở đây là loại cửa – chủ do cơ thể tự động thích nghi bằng cách mở các đường nối tắt cho mạch máu để giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Trong nhiều trường hợp, có thể nhìn thấy được tuần hoàn bàng hệ này bằng mắt thường.
• Lách to do ứ máu.

Hội chứng gan thận: Do hệ RAA được hoạt hóa trong xơ gan nhưng không đủ để chống lại sự giãn mạch toàn thân, dẫn đến giảm dòng máu đến thận, co mạch thận làm tình trạng trở nên nặng hơn và cuối cùng là suy thận.

Hội chứng gan phổi: Tăng huyết áp động mạch phổi liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tràn dịch màng phổi do gan, giảm độ bão hòa oxy, bất tương hợp thông khí – thông máu, giảm khả năng khuếch tán khí và tăng thông khí.

Các triệu chứng cận lâm sàng có thể có ở bệnh nhân xơ gan bao gồm:

• Thiếu máu do giảm tổng hợp hemoglobin tại gan.
• Bilirubin tự do và liên hợp trong máu tăng do giảm đào thải bilirubin tại gan.
• Men gan (AST và ALT) tăng cho thấy tế bào gan bị phá hủy. Men gan tăng mạnh trong đợt cấp của viêm gan mạn tính.
• Albumin huyết tương giảm do giảm tổng hợp tại gan.
• Phosphatase kiềm (ALP) tăng, γ-glutamyltransferase (GGT) tăng.
• Thời gian prothrombin (PT) hoặc tỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) tăng do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.
• Siêu âm: Bề mặt gan xù xì trong xơ gan mất bù, giãn tĩnh mạch cửa, lách to.

Biến chứng

Các biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải ở bệnh nhân xơ gan bao gồm:

• Xuất huyết tiêu hóa: Thường gặp xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Áp lực máu tĩnh mạch quá cao trong khi tuần hoàn bàng hệ chỉ làm giảm bớt áp lực không đáng kể. Trong các trường hợp này, bệnh nhân nôn ra máu rất nhiều (có thể lên đến cả một “xô máu”) và cần được cấp cứu kịp thời do bệnh nhân xơ gan vốn dĩ đã có tình trạng máu khó đông. Một số trường hợp khác ít gặp hơn khi xuất huyết tiêu hóa xảy ra tại các vùng khác của đường tiêu hóa như dạ dày, ruột non, ruột già, trực tràng. Các trường hợp này bệnh nhân có thể không có nôn ra máu, mà thay vào đó là đi ngoài phân đen do máu bị lên men bởi các vi khuẩn tại ruột già (trừ xuất huyết tiêu hóa tại trực tràng sẽ cho phân đỏ).

• Nhiễm trùng: Bệnh nhân xơ gan có hệ miễn dịch kém hơn người bình thường do gan giảm sản xuất kháng thể. Bệnh nhân dễ mắc các nhiễm trùng cơ hội như nhiễm trùng hệ tiêu hóa, tiết niệu, viêm phổi…
• Hôn mê gan (thường xảy ra sau một đợt nhiễm trùng hoặc giãn vỡ tĩnh mạch thực quản): Bệnh nhân rơi vào trạng thái không tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê. Nồng độ amoniac trong máu rất cao (do gan không chuyển được amoniac thành urea trong chu trình urea) gây độc nghiêm trọng cho tế bào thần kinh. Có hai giả thuyết về cơ chế gây ra hôn mê gan: giả thuyết tăng amoniac máu và giả thiết tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả trong khớp thần kinh.
• Ung thư biểu mô tế bào gan: Biến chứng ác tính này xảy ra ở một phần bệnh nhân xơ gan không được điều trị ổn định (không phải tất cả bệnh nhân xơ gan sẽ tiến triển thành ung thư gan). Ung thư gan là một loại ung thư có tính ác tính cao, bệnh nhân có thể tử vong rất nhanh cho dù được điều trị tích cực.

Chẩn đoán

Xơ gan còn bù thường chỉ có các triệu chứng lâm sàng mờ nhạt nên rất khó phát hiện, thông thường khi phát hiện ra xơ gan, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mất bù.

Chẩn đoán xơ gan được dựa trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cùng với một số xét nghiệm cận lâm sàng:

• Xét nghiệm một số kháng nguyên và kháng thể để xác định bệnh nhân có bị nhiễm viêm gan virus mạn tính hoặc viêm gan tự miễn hay không.
• Xét nghiệm công thức máu toàn bộ.
• Xét nghiệm albumin, bilirubin, các loại men gan trong huyết tương.
• Xét nghiệm thời gian prothrombin hoặc INR.
• Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cộng hưởng từ đàn hồi (MRE), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT scan), siêu âm.
• Sinh thiết gan: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan cũng như ung thư gan.

Tiên lượng:

Để đánh giá tiên lượng của bệnh nhân xơ gan, chúng ta sử dụng tiêu chuẩn Child-Pugh. Trong đó:

• Child-Pugh A (5-6 điểm): Tiên lượng tốt.
• Child-Pugh B (7-9 điểm): Tiên lượng dè dặt.
• Child-Pugh C (10-15 điểm): Tiên lượng xấu.

Năm tiêu chí chấm điểm được sử dụng ở đây là: nồng độ bilirubin huyết thanh, nồng độ albumin huyết thanh, thời gian prothrombin (hoặc INR), tình trạng cổ trướng và hội chứng não gan.

Điều trị

Xơ gan là bệnh lý không thể điều trị khỏi hoàn toàn. Mục tiêu là giữ cho bệnh ở trạng thái ổn định, không nặng hơn càng lâu càng tốt.

Điều trị không dùng thuốc:

Điều trị không dùng thuốc là các biện pháp bệnh nhân bắt buộc phải tuân thủ để không làm cho bệnh nặng thêm.

• Bỏ hoàn toàn rượu bia.
• Giai đoạn bệnh tiến triển: Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường.
• Chế độ ăn cân đối, đầy đủ các thành phần dinh dưỡng. Ăn ít dầu mỡ do bệnh nhân khó tiêu hóa, ăn nhạt giảm phù. Tùy theo mức độ nặng của bệnh mà bác sĩ có thể yêu cầu bệnh nhân kiêng muối tuyệt đối.

Bổ sung dinh dưỡng:

Chế độ ăn thông thường có thể vẫn không cung cấp đủ dinh dưỡng cần thiết cho bệnh nhân do khả năng tiêu hóa của họ rất kém. Bệnh nhân có thể cần bổ sung các chất dinh dưỡng như glucose, các vitamin nhóm B và vitamin C… Các thuốc kích thích gan bài tiết mật như Actiso có thể được sử dụng để cải thiện khả năng tiêu hóa của bệnh nhân, nhưng không được sử dụng chúng cho bệnh nhân có tắc mật.

Nếu bệnh nhân đồng hóa kém, suy nhược, sụt cân, có thể xem xét bổ sung hormone Testosterone nhằm tăng cường đồng hóa protein.

Điều trị viêm gan virus:

Với các trường hợp viêm gan virus B và C, người bệnh cần điều trị ổn định bằng các thuốc kháng virus. Hiện nay, đã có các thuốc kháng virus hiệu lực cao, có thể giúp giảm tải lượng DNA của virus viêm gan B hoặc RNA của virus viêm gan C trong máu đến mức rất thấp.

Điều trị phù và cổ trướng:

Thuốc lợi tiểu được sử dụng để điều trị trong trường hợp này này lợi tiểu kháng aldosterone như Spironolactone. Chọc hút dịch cổ trướng có thể được thực hiện nếu dịch cổ trướng quá nhiều, nhưng phương pháp này thường không hiệu quả do không tác động được vào căn nguyên gây cổ trướng. Dịch cổ trướng sẽ phục hồi nhiều như ban đầu sau 2-3 ngày và việc chọc hút nhiều lần làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng do mất nhiều protein cũng như làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Điều trị giảm albumin máu:

Phương pháp điều trị duy nhất là bổ sung albumin qua dịch truyền tĩnh mạch khi nồng độ albumin trong máu xuống dưới 25 g/L.

Điều trị giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

Truyền máu, các chế phẩm từ máu hoặc dịch đẳng trương cần thiết để duy trì thể tích tuần hoàn, tránh tình trạng sốc giảm thể tích. Bệnh nhân cần được cầm máu bằng chích xơ tĩnh mạch thực quản qua nội soi hoặc sử dụng Vasopressin hoặc Somatostatin gây co mạch.

Điều trị hôn mê gan:

Giảm lượng protein trong chế độ ăn của bệnh nhân nhằm giảm lượng amoniac có thể tạo ra. Sử dụng kháng sinh tiêu diệt hệ khuẩn chí đường ruột của bệnh nhân vì đây là một nguồn amoniac đáng kể (Neomycin đường uống, Metronidazole). Sử dụng Lactulose giúp tăng đào thải amoniac qua phân. Các acid amin như L-arginine và L-ornithine cũng được sử dụng do có khả năng giữ amoniac.

Để giảm thiểu sự ảnh hưởng của các chất dẫn truyền thần kinh giả trong não, có thể sử dụng Levodopa, tăng cường tạo ra dopamine trong não, hoặc Bromocriptine, một dẫn chất alkaloid cựa gà có khả năng chủ vận thụ thể dopamine.

Ghép gan:

Khi không thể điều trị thêm được nữa, giải pháp cuối cùng cho xơ gan là ghép gan. Bệnh nhân sau khi ghép gan có thể có được cuộc sống gần như bình thường, ngoại trừ việc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép suốt đời.

Bệnh nhân cần lưu ý tác dụng không mong muốn phổ biến nhất với các thuốc ức chế miễn dịch đó là chúng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội có thể xảy ra. Bệnh nhân cần hết sức lưu ý vấn đề này.

Dự phòng

Để phòng ngừa xơ gan, chúng ta cần:

• Tiêm vaccin phòng ngừa viêm gan virus B định kỳ. Đồng thời áp dụng các biện pháp không đặc hiệu như quan hệ tình dục an toàn, chung thủy, một vợ một chồng, không dùng chung bơm kim tiêm, không tiêm chích ma túy… để tránh lây nhiễm viêm gan virus B và viêm gan virus C.
• Nếu đã nhiễm virus viêm gan B hoặc C, điều trị ổn định bằng các thuốc kháng virus cũng như theo dõi tải lượng virus thường xuyên.
• Hạn chế sử dụng rượu bia đến mức tối đa.
• Thận trọng khi sử dụng thuốc độc với gan, đặc biệt là thuốc điều trị bệnh lao. Chức năng gan của bệnh nhân cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên.
• Thận trọng khi tiếp xúc với các hóa chất độc với gan. Nếu không thể tránh khỏi, cần sử dụng các loại đồ bảo hộ phù hợp.
• Điều trị tận gốc hoặc duy trì ổn định các bệnh lý có thể là nguyên nhân của xơ gan như suy tim phải, tắc mật do sỏi hoặc giun sán, sốt rét…

Tài liệu tham khảo

Bashar Sharma, Savio John. Hepatic Cirrhosis. StatPearls. 2020.

Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482419/

Xem thêm: Loét dạ dày – tá tràng: Nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị